VIH sous contrôle thérapeutique
Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre maladie sexuellement transmissible (MST) et suivant un traitement antirétroviral (TAR) efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. Sous certaines conditions spécifiques, les couples stables peuvent renoncer aux règles de safer sex. Celles-ci demeurent toutefois la meilleure option pour tous les autres groupes, ainsi que pour les relations sexuelles de type occasionnel en dehors d’un partenariat stable. Ces faits doivent se répercuter sur la législation ayant trait aux poursuites pénales encourues pour la transmission de l’infection à VIH.
L’OFSP avait invité la Commission fédérale pour les problèmes liés au sida (CFS) et sa Commission spécialisée Clinique et Thérapie (CCT) en 2007 à établir si les personnes séropositives sous TAR dont la charge virale se situe en dessous du seuil de détection sont encore infectieuses. La CFS a achevé ses travaux en automne 2007. Sa recommandation a été publiée récemment dans le Bulletin des médecins suisses[a]. Voici un des messages centraux de cette recommandation: «Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle.»
L’évidence nécessaire à cette déclaration provient d’études par observation et d’études cliniques effectuées ces dernières années.
Il faut bien comprendre que la probabilité d’une transmission du VIH est bien liée aussi à son mode (voie sanguine, contact sexuel), mais qu’elle dépend essentiellement de la charge virale qui caractérise les fluides corporels de la personne infectée. Plus une quantité donnée de sang, de sperme, de sécrétion vaginale ou rectale contient de virus, plus la probabilité d’une transmission est élevée. La charge virale varie au cours des phases de l’infection à VIH et en particulier avec l’administration de la TAR. Dans les deux semaines qui suivent l’infection, la reproduction en masse du VIH entraîne des charges de centaines de milliers, voire de millions de virus par millilitre de sang et des concentrations analogues dans les sécrétions génitales. Après 20 jours environ, la réponse immunitaire du corps infecté atteint son apogée, de sorte que la charge virale baisse considérablement en l’espace de 2 à 4 semaines. Durant cette phase d’infection chronique, l’infectiosité est moindre. Elle reprend de l’ampleur durant la phase tardive de l’infection, lorsque le système immunitaire perd son combat contre la reproduction virale. La charge virale peut toutefois augmenter durant l’infection chronique à la suite d’activations immunitaires déclenchées par d’autres infections. Les autres maladies sexuellement transmissibles (MST) jouent un rôle important en combinaison avec l’infection à VIH, car elles accroissent non seulement l’infectiosité des personnes séropositives, mais aussi la vulnérabilité des personnes séronégatives.
Une TAR efficace parvient à stopper quasi totalement la reproduction du VIH dans les cellules hébergeuses. La charge virale passe alors en dessous du seuil de détection dans le sang et, différé, dans les autres fluides corporels[b]. L’objectif thérapeutique de récupération du système immunitaire affecté est ainsi atteint. Indépendamment de cela, la suppression de la reproduction du VIH a pour effet supplémentaire d’empêcher pratiquement toute transmission virale par les personnes séropositives suivant une thérapie efficace. L’effet épidémiologique de ce fait cliniquement avéré a été observé dans diverses études. Il est apparu ainsi que l’administration des TAR depuis 1996 s’est traduite par une baisse marquée de la fréquence des infections dans les groupes à forte concentration épidémique. Par ailleurs, diverses études effectuées auprès de couples sérodifférents ont révélé que le partenaire séropositif suivant une TAR stabilisant la charge virale en dessous d’un certain seuil ne transmettait plus l’infection. Ce constat est particulièrement étayé par une étude sur des couples hétérosexuels formés par des partenaires sérodifférents ayant des rapports sexuels non protégés en vue d’une grossesse. Dans cette étude, tous les hommes suivaient une TAR et aucune transmission du VIH ne s’est produite parmi les 62 couples sous observationb.
Cette évidence permet d’ajuster la prévention de l’infection à VIH – sous certaines conditions. La déclaration de la CSF est donc valable lorsque le patient ou la patiente (1) suit scrupuleusement la TAR, consulte régulièrement son médecin à ce sujet, (2) présente une charge virale stabilisée en dessous du seuil de détection depuis 6 mois au moins, et (3) ne présente aucune autre maladie sexuellement transmissible (MST).
La troisième condition montre de manière significative que le respect des règles de safer sex hors des relations stables garde une signification fondamentale pour la prévention de l’infection à VIH. La recommandation de la CSF contient donc encore d’autres restrictions importantes concernant la TAR comme mesure préventive anti-VIH, le groupe cible auquel est destinée la recommandation et les conséquences pénales de la transmission.
Début de la thérapie. Dans sa recommandation, la CFS dit expressément que l’administration de la TAR pour des raisons préventives «n’est pas souhaitable». L’emploi de la thérapie demeure ainsi exclusivement une indication médicale, et il ne faut tenter de «persuader» aucun patient ou aucune patiente de suivre ce genre de traitement à titre préventif. Une telle démarche est à proscrire, car la motivation appropriée des patients est une condition essentielle du succès thérapeutique.
Partenariats stables. Lorsque des partenaires sérodifférents (séropositif avec séronégatif) souhaitent avoir des rapports sexuels non protégés, les trois conditions concernant le partenaire séropositif doivent tout d’abord être réunies. En second lieu, le/la partenaire séronégatif/séronégative doit décider s’il ou elle souhaite renoncer aux rapports habituellement protégés, compte tenu de l’information disponible. Les deux partenaires doivent troisièmement convenir des mesures à prendre pour empêcher une grossesse indésirable, ou prévenir ensemble la transmission de MST respectivement. L’accord doit porter sur la protection et sur l’information concernant les rapports sexuels en dehors du couple. En présence d’une relation entre deux personnes sérodifférentes où le partenaire séropositif ne suit pas de TAR efficace, tous deux doivent bien entendu continuer d’appliquer les règles de safer sex pour éviter la transmission de l’infection à VIH et de MST.
Les médecins traitants assument une responsabilité nouvelle dans l’application de la recommandation CFS en permettant au partenaire séronégatif une décision sur sa propre protection contre l’infection à VIH en connaissance de cause. Les médecins peuvent et sont invités à mettre aussi à profit les offres de consultation des antennes régionales de l’Aide Suisse contre le Sida, et ses informations imprimées ou en ligne (www.aids.ch).
Relations occasionnelles. Les règles de safer sex restent inchangées pour les relations sexuelles d’ordre occasionnel. Les personnes séropositives et les personnes séronégatives doivent appliquer les règles de safer sex en dehors de la relation stable. Cela vaut pour les personnes séronégatives, car elles ne peuvent juger le statut sérologique ou l’effet d’une éventuelle TAR chez le partenaire occasionnel. Les personnes séropositives ne suivant pas de TAR doivent continuer de se protéger pour éviter de contracter des MST et d’aggraver éventuellement le cours de l’infection, et pour éviter de transmettre le VIH au partenaire. Les personnes séropositives suivant une TAR efficace doivent de protéger pour éviter de contracter des MST et aggraver éventuellement le cours de l’infection de même que nuire au traitement antirétroviral.
Personnes séropositives suivant une TAR efficace. Les médecins et les services de consultation doivent expliquer aux personnes séropositives qu’elles ne courent aucun risque de transmettre l’infection si les trois conditions exposées plus haut sont réunies (observance thérapeutique, contrôles réguliers et absence d’autres MST). Cette information est importante, car elle peut avoir une incidence positive sur la santé sexuelle et psychique des personnes séropositives. Cela peut avoir à son tour un effet bénéfique sur l’observance thérapeutique et sur le succès du traitement. En même temps, il est essentiel que les personnes séropositives se protègent lors de contacts occasionnels pour éviter les MST.
Pénalisation de la transmission du VIH. Conformément aux dispositions juridiques actuelles, la transmission du VIH lors d’un contact sexuel non protégé tombe sous le coup de la loi. Cela signifie que les simples rapports sexuels d’une personne séropositive avec une personne non infectée peut faire l’objet d’une plainte (pour tentative de lésions corporelles ou tentative de propagation d’une maladie transmissible). La recommandation de la CFS contient un appel au législateur pour qu’il corrige cette situation insatisfaisante. Toutes les personnes séropositives suivant une TAR efficace, pour qui les trois conditions sont réunies, doivent être épargnées sans réserve aucune des menaces de sanction. rk
Les cliniques de l’étude Suisse de cohorte VIH, pour traitements, tests et urgences
Autres adresses des centres de test du dépistage VIH, des Checkpoints et des centres de traitement anti-VIH, urgences et prophylaxie postexposition (PEP VIH) en Suisse, voir www.aids.ch/test.
Source: Swiss Aids News
[a] Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp, M, «Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle», Bulletin des médecins suisses, No 5, 30 janv. 2008, pp. 165-169, www.saez.ch.
[b] Pour toutes les références des études mentionnées, voir la publication de l’article en haut, p. 169.
Mots-clés : antirétroviral, séropositif, tar, traitement, transmission, vih
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