Bonne nouvelle pour de nombreuses personnes séropositives
La nouvelle recommandation de la CFS constitue une très bonne nouvelle pour de nombreuses personnes vivant une relation sérodifférente stable. Elle leur permet en principe, sous certaines conditions, de vivre leur sexualité avec moins d’angoisse, même sans préservatif. Les services de consultation doivent expliquer avec clarté les conditions de validité de la nouvelle recommandation, et s’assurer à qui elle s’adresse.
La nouvelle recommandation CFS permettant de renoncer à l’usage du préservatif lorsque la TAR suivie se révèle efficace possède un champ d’application clairement délimité. Elle s’adresse aux personnes séropositives de Suisse vivant en un partenariat stable et à leurs partenaires habituels.
Le domaine de validité de la nouvelle recommandation peut se cerner au moyen de sept questions. Chacune de ces questions peut et doit faire l’objet d’un «oui» ou d’un «non» sans ambiguïté préalablement à la consultation correspondante. Le client/la cliente est-il séropositif? L’indication médicale est-elle donnée pour une thérapie antirétrovirale ou bien un traitement de ce type est-il déjà suivi? La thérapie est-elle déjà suivie depuis six mois au minimum? La charge virale se situait-elle en dessous du seuil de détection à chaque contrôle les six derniers mois? Peut-on exclure la présence d’autres maladies sexuellement transmissibles (MST)?
Bonne nouvelle si la personne peut répondre cinq fois par l’affirmative: elle n’est plus infectieuse sexuellement, c‘est-à-dire qu’elle ne transmettra pas le virus sexuellement, avec ou sans préservatif. Toutefois, la nouvelle recommandation de la CFS sur le renoncement éventuel au préservatif lorsque la TAR s’avère efficace vaut exclusivement pour les personnes qui peuvent aussi répondre par l’affirmative aux questions suivantes: Vivez-vous une relation stable? Les deux partenaires sont-ils informés de tous les aspects de la recommandation et ont-ils pris ensemble la décision de renoncer au préservatif?
Les couples sérodifférents pour lesquels ces sept conditions sont réunies pourraient en principe renoncer aux règles de safer sex après consultation médicale. Il est important pour tous les services de consultation de prêter une attention particulière aux aspects suivants dans l’application de la nouvelle recommandation CFS.
Uniquement les couples stables sérodifférents. Rien ne change dans la stratégie de prévention en Suisse. Toutes les personnes séronégatives doivent continuer de se protéger lors des rapports occasionnels ou à chaque nouvelle relation. Il est impossible d’attendre de relations nouvelles une affirmation fiable sur leur statut sérologique ou sur l’efficacité d’une TAR. Tout comme le statut sérologique ne se lit pas sur le visage, le statut ou le succès thérapeutique des personnes séropositives ne sont pas visibles.
La thérapie n’est pas une mesure préventive. La thérapie antirétrovirale est complexe et onéreuse. Les personnes séropositives doivent la suivre une vie entière conformément à l’ordonnance médicale une fois qu’ils l’ont commencée. Les connaissances avérées sur ses effets à long terme sont à ce jour encore limitées. Le moment adéquat pour entamer le traitement résulte donc d’une appréciation médicale de la situation et du consentement éclairé du patient à commencer ce traitement. Un avancement du début de la thérapie n’est pas souhaitable pour des raisons de prévention (voir SAN 3/07, pp. 6-7), et la couverture de la caisse maladie ne serait pas assurée.
Contrôles médicaux réguliers. Le traitement efficace de l’infection à VIH exige beaucoup de toutes les parties concernées. La suppression durable de la reproduction virale dans l’organisme infecté présuppose d’une part un suivi clinique spécifique et régulier et, d’autre part, une stricte observance thérapeutique de la part des patients. Tout traitement contre l’infection à VIH n’est pas une TAR efficace, et même des TAR efficaces dans un premier temps peuvent, en l’absence d’une observance thérapeutique insuffisante par exemple, devenir inopérante. Seuls des contrôles médicaux réguliers permettent de l’établir et d’éviter ainsi une mise en danger du partenaire.
Protection contre les autres MST. D’autres affections des organes sexuels (MST) peuvent favoriser la transmission du VIH en dépit d’une TAR efficace. Les personnes suivant une TAR efficace ainsi que leurs partenaires doivent absolument se protéger contre les MST. En dehors de la relation stable, les règles de safer sex constituent la meilleure protection et préservent par ailleurs, au sein du couple héterosexuel ou bien en dehors, contre toute grossesse indésirable.
Consentement éclairé au sein du couple. Les deux partenaires doivent assister ensemble aux consultations pour couples sérodifférents ayant pour but d’informer sur la nouvelle recommandation CFS. En effet, la personne séropositive doit suivre le traitement, mais la personne séronégative assume aussi un risque éventuel, au cas où tout ne fonctionnerait pas comme prévu. La marge de manoeuvre du partenaire séronégatif dépend fortement de l’observance thérapeutique et de l’information dont dispose le partenaire séropositif. A l’inverse, le partenaire séropositif dépend de la protection du partenaire contre les MST et de son information, en cas de rapports sexuels en dehors de la relation stable. Dans ce contexte, consentement éclairé ne signifie pas uniquement information individuelle sur la situation médicale, mais présuppose aussi la compréhension réciproque de la situation différente du partenaire. La consultation doit faire en sorte de prévenir un glissement imperceptible des responsabilités dans ce cadre relationnel. La consultation commune est par ailleurs nécessaire, car même si la personne séronégative accepte de renoncer au préservatif, son consentement ne met pas à l’abri d’éventuelles poursuites pénales en l’état de la législation actuelle. En outre, tous deux doivent se mettre d’accord sur les règles à observer lors de contacts d’ordre sexuel en dehors du couple. Et, pour finir, les deux doivent avoir confiance en l’action protectrice d’une TAR efficace.
Toutes les personnes séropositives en Suisse ne suivent pas en même temps, et de loin, une TAR efficace, ni ne vivent une relation de couple stable. Les personnes séropositives sous TAR efficace qui ne vivent pas une relation de couple stable doivent savoir elles aussi qu’elles ne transmettront pas le virus. Pour elles, l’usage du préservatif lors de rapports sexuels occasionnels s’impose en raison de la protection nécessaire contre d’autres MST.
Communication scrupuleuse. La teneur de la recommandation CFS suscitera certainement l’intérêt d’autres groupes aussi. Sans commentaire, l’information sur l’effet protecteur d’une TAR efficace pourrait modifier le système d’incitation au sein d’autres groupes cibles importants pour la prévention de l’infection à VIH, en particulier celui des hommes entretenant des rapports sexuels avec différents autres hommes. Il est à prévoir que la question de l’information sur la thérapie soit posée à l’avenir dans les négociations sur les risques entre des partenaires occasionnels. Il faut mettre en garde les personnes séronégatives – aussi nettement au moins que pour le cas du serosorting (voir SAN 3/07, pp. 8-9) – au sujet du caractère non infectieux sous TAR efficace lors de contacts occasionnels. Si les sept questions formulées au début de l’article ne peuvent pas toutes faire l’objet d’une réponse affirmative, seules les règles de safer sex garantissent une protection suffisante.
Il y a tout lieu d’attendre aussi des effets ambivalents parmi le grand public au sujet de la nouvelle recommandation. Il faut espérer que le message contribuera à atténuer les craintes irrationnelles de transmission du virus et à déstigmatiser l’infection à VIH. De la sorte, la modification du contexte juridique pénal actuel permettant des poursuites en justice pour transmission de l’infection à VIH serait favorisée. D’un autre côté, il n’est pas erroné de craindre que l’idée selon laquelle l’épidémie du VIH peut se maîtriser au moyen de TAR efficaces se propage. Des raisons morales peuvent s’opposer aux souhaits de «thérapies forcées». La transmission de l’infection à VIH peut être empêchée par chacun à tout moment avec de simples moyens. La responsabilité à cet égard doit donc se répartir symétriquement en principe: les personnes séronégatives sont tout aussi responsables de leur protection personnelle contre une infection que les personnes séropositives soucieuses du bien-être de leurs partenaires. D’un point de vue médical par ailleurs, seuls les traitements contre l’infection à VIH suivis volontairement sont efficaces, car ils demandent une grande observance thérapeutique. Ajoutons, dans une optique épidémiologique, qu’une partie significative des transmissions de l’infection à VIH provient de personnes ne connaissant pas leur statut sérologique et qui ne suivent pas (ne peuvent suivre) de traitement.
Il appartient à l’ensemble du système de consultation en Suisse de veiller à ce que la communication sur ce thème soit correcte et intégrale. De la sorte, la nouvelle recommandation CFS produira ses effets bénéfiques optimaux. Compte tenu de la grande responsabilité qui incombe au corps médical dans cette constellation, nous sommes d’avis qu’il ne faut pas trop surcharger la relation de médecin à patient et qu’il convient de ramifier l’offre de consultation. Les services de consultation hors clinique, tout spécialement les antennes régionales de l’ASS, ne peuvent qu’exposer et expliquer les conditions requises sous TAR efficace pour renoncer à l’emploi du préservatif au sein d’un couple stable. L’appréciation des cas individuels n’est possible qu’avec des connaissances médicales et demande les examens appropriés. La fonction des consultations hors clinique consiste à transmettre efficacement les messages appropriés à la clientèle, en incluant l’information sur la situation juridique et l’assistance du couple dans sa prise de décision éclairée. Les conseils circonstanciés des spécialistes de la médecine ou des affaires sociales peuvent aussi être dispensés en clinique de manière groupée, par exemple au service d’infectiologie de Saint-Gall. Lorsque ce cas ne se présente pas, la coordination de l’action entre les cabinets médicaux et les services régionaux de lutte contre l’infection à VIH est particulièrement souhaitable. rk/lm
Source: Swiss Aids News, 1/08, pp.8-10.
Mots-clés : couple, relation, sérodifférent, séropositif, sexualité, sida, tar, vih
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